Rủi ro tài chính bệnh viện

Đầu tháng 5, sau khi viết bài đề cập đến tình trạng người bệnh trốn đóng viện phí, tôi nhận được nhiều phản hồi của người đọc cho biết, nhờ đó, họ có cái nhìn đa chiều, cảm thông hơn với y bác sĩ.

Hóa ra, còn nhiều điều mà xã hội chưa biết hết về quy trình vận hành bệnh viện, dẫn đến sự hiểu nhầm, hoặc chí ít là thiếu sẻ chia với nhân viên ngành y.

Một trong những khó khăn của hoạt động bệnh viện là xử lý rủi ro tài chính.

Tài chính của bệnh viện đến từ các nguồn: ngân sách nhà nước cấp, thu viện phí qua BHYT, thu viện phí trực tiếp từ người bệnh, thu từ hoạt động dịch vụ (trông giữ xe, cho thuê mặt bằng, dịch vụ y tế), các nguồn viện trợ, đầu tư... Trong đó ngân sách nhà nước ngày càng ít, các bệnh viện phải tự chủ nên nguồn thu lớn hiện nay đến từ hoạt động khám chữa bệnh, do BHYT chi trả và người dân trực tiếp chi trả.

Bệnh viện sẽ phải trang trải tiền thuốc - vật tư y tế, lương cho nhân viên, chi phí hành chính (văn phòng phẩm, điện nước...) - là các khoản chi thường xuyên, cơ bản nhất để giữ ổn định hoạt động hàng ngày. Nếu còn dư ra, bệnh viện mới chi cho đầu tư phát triển như xây dựng, nâng cấp hạ tầng; sửa chữa mua sắm máy móc thiết bị; đầu tư công nghệ thông tin, hiện đại hóa phần mềm quản lý...

Vì thế có những bệnh viện tuyến dưới nhiều năm không mua sắm được máy móc mới, không xây sửa, nâng cấp hạ tầng vì không có dư, không có khấu hao, thực chất là đang "ăn vào vốn".

Những bệnh viện lớn, đông bệnh nhân sẽ có chênh lệch thu chi dương, tức thu lớn hơn chi. Bên kinh doanh gọi là "lãi". Sau khi trừ thuế, số tiền "lãi" này sẽ chia vào các quỹ như quỹ khen thưởng, quỹ nghiên cứu khoa học, quỹ phúc lợi, quỹ đầu tư phát triển.

Tôi phải nói rõ như vậy để bạn đọc nắm được hoạt động tài chính bệnh viện cũng rất chặt chẽ, từng khoản thu chi đều có địa chỉ rõ ràng.

Về rủi ro tài chính, thì ngoài các rủi ro thông thường như mọi doanh nghiệp khác, hoạt động bệnh viện có những rủi ro đặc thù liên quan chặt chẽ với chuyên môn, như: thất thoát viện phí, bồi thường dân sự khi có sự cố y khoa.

Hai rủi ro này dư luận ít biết, và không phải bệnh viện nào cũng cởi mở nói ra, nhưng là những áp lực thường trực với hoạt động bệnh viện hàng ngày.

Thất thoát viện phí lại do hai nguyên nhân: BHYT xuất toán và người bệnh trốn đóng viện phí.

BHYT xuất toán thực sự là nỗi ám ảnh của mọi bác sĩ. Cứ ba tháng một lần, khi quyết toán quý, y bác sĩ bệnh viện lại thì thầm hỏi nhau quý này viện mình bị xuất toán bao nhiêu. Tại sao lại bị xuất toán? Lý do rất đa dạng: mức độ bệnh chưa đến mức cần nằm viện, chưa đến mức cần nằm giường cấp cứu, cho thuốc hoặc cho xét nghiệm không đúng chỉ định... Lúc điều trị, bác sĩ có thể kê toa theo cảm nhận và phán đoán diễn biến bệnh, nhưng với bệnh có diễn biến phức tạp, ghi chép bệnh án không đầy đủ, dẫn đến trường hợp thuốc với chẩn đoán không khớp nhau. Khi quyết toán, BHYT căn ke theo sách, theo phác đồ Bộ Y tế mà rà soát, lệch một chút là bị xuất toán. Các lỗi này nhiều và dễ mắc phải đến nỗi có bệnh viện đã phải tổng hợp thành một danh sách riêng, được hơn 60 loại lỗi, để y bác sĩ cẩn trọng.

Theo thông tin do BHXH VN công bố, năm 2017, ngành đã từ chối thanh toán 3.000 tỷ đồng, còn từ 2018 đến 2022 là 10.000 tỷ đồng.

BHXH cũng bất đắc dĩ mới phải làm như vậy. Sự cẩn trọng của cán bộ bảo hiểm là cần thiết để giảm các trường hợp chi sai, trục lợi. Nhưng thực tế làm việc cho thấy, không ít trường hợp việc xuất toán khá máy móc, làm tiêu hao rất nhiều năng lượng và thời gian của nhân viên y tế.

Việc giải trình, thương lượng với BHYT cũng có tác dụng trong một số trường hợp, phần "thất bại" còn lại, bệnh viện bị trừ tiền. Mà lúc đó bệnh nhân đã ra viện, thuốc và xét nghiệm đều đã dùng, nên xuất toán là mất tiền, mất trắng.

Vậy ban giám đốc bệnh viện sẽ phải xử lý thế nào? Cách đơn giản nhất để cân đối tài chính là ai làm người đó chịu. Cách giải quyết nhân văn hơn là bệnh viện chịu. Nhưng bệnh viện sẽ lại phải "cấu" vào quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng cũng là lấn vào quyền lợi của nhân viên y tế.

Rủi ro thất thoát do người bệnh trốn viện hoặc từ chối nộp viện phí cũng thường xảy ra, ở các bệnh viện tỉnh và trung ương thì ít gặp hơn do công tác quản lý chặt chẽ hơn, cũng như bệnh nhân đã có sự sàng lọc hơn.

Để giảm thiểu rủi ro này, các bệnh viện đều áp dụng cơ chế đóng tiền tạm ứng khi bệnh nhân đến khám. Tức là khi nhập viện, người bệnh được bác sĩ khám ban đầu, đề xuất các xét nghiệm chụp chiếu cần thiết, rồi phải đóng tiền tạm ứng để thực hiện các xét nghiệm trên.

Quy trình này được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên do cách hướng dẫn không rõ ràng, thậm chí rõ ràng mà bệnh nhân và người nhà vẫn không hiểu, dẫn đến những hiểu nhầm như "mới vào viện đã phải nộp tiền", hoặc tệ hơn nữa là "không có tiền không cứu".

Trong bài trước tôi đã nói, y bác sĩ không vui vẻ gì khi phải làm cái việc thu tiền trước dễ gây hiểu lầm này. Đến hàng phở người ta cũng để khách ăn xong mới lấy tiền. Chúng tôi đã phải chịu không ít phản ứng, cả bằng lời, lẫn "tác động chân tay" của người nhà bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu không thu trước, bệnh viện thất thoát, nhân viên, ca trực có thể phải chịu trách nhiệm liên đới. Tôi cũng từng phải đền và đến nay vẫn còn giữ biên lai nộp tiền thay cho bệnh nhân.

Trường hợp số tiền thất thoát nhiều, y bác sĩ có thể làm đơn gửi giám đốc để xin miễn giảm nhưng không phải trường hợp nào và bệnh viện nào cũng chấp nhận. Mà giả sử có được miễn giảm, thì trách nhiệm với số tiền thất thoát kia cũng lại chuyển qua quỹ chung, cuối cùng vẫn ảnh hưởng đến thu nhập của nhân viên.

Để phần nào hỗ trợ bệnh viện, Nghị định 75/2023/NĐ-CP, ban hành ngày 19/10/2023 đã sửa đổi, bổ sung một số điều nhằm tháo gỡ các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Nhưng những khó khăn ràng buộc y bác sĩ trong quá trình xuất toán vẫn chưa thể giải quyết triệt để.

Nhiều ý kiến thắc mắc, hiện nay các bệnh viện đã có phòng công tác xã hội, với một trong các nhiệm vụ là kêu gọi quyên góp từ nhiều nguồn để hỗ trợ thanh toán cho bệnh nhân trốn hoặc gặp khó khăn về viện phí, giảm gánh nặng trách nhiệm trực tiếp cho y bác sĩ. Cũng có những nơi làm tốt việc này, nhưng ở phần lớn bệnh viện, đặc biệt là các tuyến dưới, nguồn lực huy động được còn rất hạn chế. Người làm từ thiện dễ xúc động trước các hoàn cảnh bệnh tật thương tâm, chứ tôi hiếm thấy ai chịu quyên góp để thanh toán bệnh án trốn viện.

Sau cùng là rủi ro liên quan đến bồi thường dân sự khi xảy ra sự cố y khoa.

Sự cố ngành nào cũng có, nhưng trong ngành y sự cố luôn gây sốc với dư luận vì liên quan đến sức khỏe hoặc tính mạng con người. Sự cố y khoa gây đau thương mất mát cho người bệnh và gia đình, cũng gây tổn thương tinh thần và vật chất rất lớn cho bệnh viện và bác sĩ trực tiếp điều trị.

Khi sự cố xảy ra, thường người dân ít có niềm tin vào các kết luận của Hội đồng y khoa. Bệnh viện thường chấp nhận đàm phán bên ngoài tòa án để tránh ảnh hưởng đến các hoạt động khác của viện. Con số bồi thường được hai bên giữ kín nhưng trong nhiều trường hợp là rất lớn. Dù lớn đến bao nhiêu thì tiền cũng không bù đắp được mất mát mà chỉ có thể hỗ trợ phần nào. Tuy nhiên, một số bệnh viện nhỏ khó đáp ứng được đòi hỏi đền bù của gia đình người bệnh, dẫn đến sự việc kéo dài, ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động bệnh viện và trật tự xã hội.

Từ các phân tích trên, tôi thấy rủi ro tài chính trong hoạt động bệnh viện là không nhỏ và mang tính đặc thù. Vì vậy, việc xây dựng và đảm bảo hoạt động hiệu quả của các quỹ dự phòng rủi ro tài chính, có sự tham gia của nhiều bên, có quy định bằng pháp luật cụ thể, sẽ giúp hoạt động tài chính bệnh viện được bền vững.

Còn thầy thuốc chúng tôi chỉ mong được chuyên tâm cứu người, không phải đóng quá nhiều vai, gánh quá nhiều chức năng và e ngại quá nhiều thứ.

TS,BS Quan Thế Dân